ГОЛОВНА ДЕРЖАВНА ІНСПЕКЦІЯ НА АВТОМОБІЛЬНОМУ ТРАНСПОРТІ

ТЕРИТОРІАЛЬНЕ УПРАВЛІННЯ ГОЛОВАВТОТРАНСІНСПЕКЦІЇ  в м. Києві

ЗАЯВА
про__________________________________________________________
(видачу або переоформлення ліцензії, ліцензійних карток   видачу дубліката ліцензії або копії ліцензії)

1) з надання послуг з внутрішніх і міжнародних перевезень пасажирів автобусами;

2) з надання послуг з внутрішніх і міжнародних перевезень пасажирів на таксі;

3) з надання послуг  з  внутрішніх і міжнародних  перевезень пасажирів легковими автомобілями на замовлення;

4)  з надання послуг з внутрішніх  і міжнародних перевезень  вантажів  вантажними автомобілями,

причепами та напівпричепами. (непотрібні слова закреслити)

та видати до неї ______________ліцензійну(і) картку(и).
Заявник_____________________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище, ім’я, по-батькові фізичної особи)
____________________________________________________________
(серія, номер паспорта, коли і ким виданий – для фізичної особи)

____________________________________________________________
Керівник ____________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові та посада керівника – для юридичної особи)

____________________________________________________________
Організаційно-правова форма __________________________________

Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ юридичної особи або ідентифікаційний номер за ДРФО

фізичної особи

Місцезнаходження юридичної особи або місце проживання

фізичної особи _______________________________________________

____________________________________тел./факс ________________

E-mail ______________________________моб. тел._________________

Поточний рахунок N ________________________в _________________
(найменування банку)

____________________________________________МФО____________

Найменування філій, інших відокремлених підрозділів _____________

____________________________________________________________
Місцезнаходження філій, інших відокремлених підрозділів _________

_______________________________ тел./факс ____________________

Керівник філії (відокремленого підрозділу) _______________________

З Ліцензійними умовами провадження господарської діяльності з надання послуг з перевезення

пасажирів і вантажів автомобільним транспортом відповідно до видів робіт, визначених Законом України

“Про автомобільний транспорт” та Законом України “Про ліцензування певних видів господарської діяльності”, ознайомлений.

“____”_____________ 20____ року. ______________________________
М.П. (підпис особи, що надала заяву, та прізвище, ім’я, по батькові)

______________________________________________________________
______________________________________________________________

(дата, підпис, посада, прізвище, ім’я, по батькові особи, яка прийняла заяву та склала опис)